Цели и приоритетные направления развития здравоохранения Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2018-2020 гг.)

ВОЗ определено, что основной целью создания и развития систем здравоохранения считается совершенствование здоровья населения. В РФ благодаря мерам целевого характера, предпринятым в отрасли с 2005 по 2012 г., было достигнуто некоторое улучшение показателей здоровья населения. Но по многим из этих показателей Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. А именно. смертность населения от предотвратимых причин в РФ практически в 2 раза выше, нежели в странах Евросоюза в среднем, а ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) на 8 лет ниже.

Главная цель значительного улучшения здоровья населения РФ путем модернизации здравоохранения поставлена в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.: «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» (№598) и «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» (№606). В данных документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна возрасти с 70,3 до 74 лет, а численность населения -- с 143 до 145 млн. человек.

Однако в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению вышеуказанных целей. Наиболее важные из них:

• * дефицит медицинских кадров (особенно выраженный в первичном звене здравоохранения и в сельской местности) и диспропорции в их структуре;
• * низкая квалификация медицинских кадров, что связано с проблемами в базовом медицинском образовании, отсутствием непрерывности последипломного образования и недостаточным внедрением современных образовательных технологий:
• * недостаточность предоставляемых объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий, в том числе плохое обеспечение населения лекарственными средствами (ЛС) и низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи;
• * несоответствие системы организации медицинской помощи современным технологиям ее оказания;
• * отсутствие стратегии развития здравоохранения, ответственности и отчетности руководителей всех уровней за достижение результатов по установленным показателям.

Следует отметить, что в целях улучшения ситуации в здравоохранении Минздравом России была разработана Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.» (распоряжение Правительства РФ от 24 декабря 2012 г. №2511-р). Распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 №1662-р (ред. от 08.08.2009) "О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года". Эта программа содержит важные для развития отрасли положения, среди них: раннее выявление заболеваний и развитие первичной медико-санитарной помощи; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации; развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения; внедрение инновационных методов лечения. В Программе заострено внимание на улучшении здоровья населения в целом, профилактике заболеваний и здоровье детей и подростков. Однако Программа отражает не все направления развития здравоохранения.

Главный риск в реализации Программы - необеспеченность достаточным финансированием за счет государственных (общественных) источников. Так, расходы федерального бюджета на здравоохранение с 2012 по 2015 г. сокращаются в 1,7 раза, бюджеты большинства субъектов РФ дефицитны (по данным Счетной палаты РФ 60% из них имеют высокий государственный долг, с которым не смогут рассчитаться).

Дальнейшее увеличение тарифов страховых взносов на ОМС крайне нежелательно из-за усиления налоговой нагрузки на фонд оплаты труда. особенно для малого и среднего бизнеса. Платные услуги населению РФ также не могут стать источником дополнительных доходов системы здравоохранения, так как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую в странах ОЭСР (33 и 27% от общих расходов соответственно).

Все это диктует необходимость разработки и скорейшего утверждения стратегии развития здравоохранения на среднесрочную перспективу (2018-2020 гг.) с обоснованием соответствующего финансирования за счет государственных средств. В этой стратегии должны быть выделены приоритетные направления, определены задачи, охватывающие полный комплекс мер по охране здоровья граждан. разработаны механизмы реализации и показатели для контроля. И самое главное -- определены объемы и источники дополнительного финансирования здравоохранения.

При разработке стратегии, кроме решения внутренних проблем отрасли, необходимо будет учесть и внешние демографические, социально-экономические и технологические вызовы. Среди них демографические - высокая смертность от неинфекционных заболеваний, сокращение численности граждан трудоспособного возраста на 1 млн. ежегодно, увеличение доли пожилого населения до 26% и сокращение числа женщин детородного возраста на 22%. С учетом этих вызовов в стратегии развития здравоохранения акцент должен быть сделан на сохранении и укреплении здоровья граждан трудоспособного возраста, женщин детородного возраста и детей, увеличении объемов медико-социальной помощи гражданам старшей возрастной группы и детям.

Следует учесть также серьезные экономические вызовы - увеличение разрыва в размере доходов различных групп населения и необходимость продления возраста выхода на пенсию как минимум на 5 лет (что может быть реализовано только при условии продления ОПЖ мужчин на 5 лет, в этом случае до 65 лет будут доживать уже почти 60% мужчин); и социальные вызовы -- нарастание бедности в результате воздействия возможного мирового экономического кризиса и сокращения бюджетных расходов и др. Социально-экономические вызовы подтверждают необходимость увеличения объемов бесплатной медицинской помощи для населения за счет государственных средств.

Главным технологическим вызовом здравоохранению станет бурное развитие информационных электронных технологий. Это должно быть использовано в системе медицинского образования, сборе и анализе данных в здравоохранении. организации медицинской помощи пациентам.

Для достижения целевых показателей здоровья населения и исходя из необходимости скорейшего решения проблем, сложившихся в системе здравоохранения, а также с учетом задач, поставленных в указах Президента от 7 мая 2012 г. и Программе «Развитие здравоохранения до 2020 г.», редакционная коллегия Национального руководства предлагает следующие цели и приоритетные направления развития здравоохранения РФ на среднесрочную перспективу.

Основные цели:

• 1. Повысить долю населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи - в 2 раза (с 34 до 70%).
• 2. Добиться улучшения в состоянии здоровья населения (увеличить ОПЖ на 5,3 года (с 70.3 до 75,6 лет); снизить на 19% общий коэффициент смертности - с 13,5 до 11,0 случая на 1 тыс. населения: снизить на 33% смертность мужчин трудоспособного возраста - с 10.0 до 6.7 случая на 1 тыс. мужчин; уменьшить долю граждан трудоспособного возраста среди общего числа впервые признанных инвалидами с 47 до 35%.
• 3. Сформировать здоровый образ жизни у граждан РФ (снизить долю ежедневно курящего взрослого населения с 40 до 25%; снизить на 33% потребление алкоголя -- с 15 до 10 л в год в пересчете на чистый спирт на душу населения старше 15 лет и т.д.).
• 4. Содействовать увеличению рождаемости и улучшению здоровья детей (увеличить на 20% число детей, рожденных одной женщиной с 1,5 до 1,75; снизить на 22% младенческую смертность - с 8,8 до 6.4 случая у детей в возрасте до 1 года на 1 тыс. родившихся живыми; снизить долю детей, рожденных больными или заболевших в период новорожденности. -- с 40 до 30% к общему числу живорожденных: снизить на 25% детскую смертность (от момента рождения до 5 лет) - с 10.2 до 7.6 случая на 1 тыс. родившихся живыми; снизить на 30% число абортов (с 73,7 до 57 случаев на 100 родов); снизить на 6% материнскую смертность - с 16,5 до 15,5 случая на 100 тыс. родившихся живыми.
• 5. Увеличить доступность медицинской помощи (сократить время ожидания приема врача в поликлинике до 20 мин, консультаций врачами-специалистами поликлиники (в случае неострого заболевания) - до 3 дней; сократить время прибытия бригад скорой медицинской помощи в городских условиях до менее 20 мин; сократить время ожидания плановых операций до 1 мес. высокотехнологичных медицинских вмешательств -- до 2 мес.

Приоритетные направления:

• 1. Увеличение объемов государственного финансирования здравоохранения в 1,5 раза (с 2 до 3 трлн. руб. в ценах 2011 г.) или до 6% ВВП, как это сегодня происходит во всех развитых странах. Без увеличения финансирования здравоохранения решение других проблем будет невозможно. Для этого потребуется определить дополнительные источники финансирования здравоохранения.
• 2. Обеспечение оптимальной численности и структуры медицинских кадров. Для этого наряду с повышением оплаты труда медицинского персонала, предусмотренного в указе Президента РФ (врачей - в 2 раза по отношению к средней оплате труда в экономике региона, среднего медицинского персонала - на уровне средней оплаты труда в экономике) необходимо предусмотреть дополнительные меры.
• 3. Повышение квалификации медицинских кадров. Для реализации этого направления необходимо будет существенно поднять качество базового медицинского образования, для чего повысить оплату труда профессорско-преподавательского состава минимум в 2,5-3 раза; внедрить современные технологии повышения квалификации врачей, в том числе развивать систему непрерывного медицинского образования (НМО).
• 4. Увеличение объемов и качества бесплатного лекарственного обеспечения (ЛО) населения в амбулаторных условиях за счет государственных (общественных) источников. Эти объемы поэтапно должны быть увеличены как минимум в 5 раз - до уровня 1% ВВП, т.е. до уровня «новых» стран ЕС сегодня (или с 132 млрд. руб. до 600 млрд. руб. в год в ценах 2012 г.). Для реализации государственных программ лекарственного обеспечения населения необходимо сформировать единые подходы -- единая законодательная база, единый перечень лекарственных препаратов (ЛП), объединение всех существующих сегодня государственных программ ЛО в одну, единая информационная система в медицинской организациях. Необходимо также на федеральном уровне организовать жесткую систему контроля над реализацией ЛО в субъектах РФ.
• 5. Обеспечение доступности первичного звена здравоохранения с сохранением и развитием системы организации медицинской помощи, существовавшей в Советском Союзе, а именно: профилактической направленности, территориального принципа прикрепления населения, координации и интеграции медицинской помощи пациентам врачом первичного звена (в том числе системы направлений на другие уровни оказания медицинской помощи), сохранения поликлиник и раздельного оказания медицинской помощи взрослым и детям.
• 6. Реорганизация медицинской помощи в стационарных условиях выделение трех ее уровней (для оказания специализированной, специализированной высокотехнологичной и инновационной медицинской помощи); реструктуризация коечного фонда - разделение коечного фонда на койки для неотложного и интенсивного лечения и на койки реабилитации и долечивания.
• 7. Развитие системы управления качеством медицинской помощи. Для этого необходимо разработать национальную политику по управлению КМП. Создать в органах управления здравоохранением всех уровней специальные отделы по управлению качеством медицинской помощи, внедрить систему обязательной аккредитации медицинских организаций (на базе стандартов ИСО и международной системы аккредитации медицинских организаций), а также единые методы оценки качества медицинской помощи путем разработки показателей качества и безопасности медицинской помощи (целевые значения этих показателей необходимо установить для каждого уровня управления здравоохранением в соответствии с лучшими показателями в субъектах РФ и за рубежом).
• 8. Повышение эффективности управления, в том числе совершенствование законодательной и нормативной базы здравоохранения. Для этого потребуется разработка стратегии развития здравоохранения, увеличение ответственности и отчетности руководителей всех уровней за достижение результатов и эффективность расходования ресурсов, а также непрерывное повышение квалификации управленческого персонала. Необходимо также внедрять такие элементы рыночных отношений, как конкуренция врачей и медицинских организаций по критерию качества медицинской помощи, составление рейтингов медицинских учреждений, оплата за результат.
• 9. Создание условий для ведения гражданами РФ здорового образа жизни (в решении этой задачи Минздрав России выступает как инициатор и координатор программ).

Увеличение государственного финансирования здравоохранения и успешная реализация вышеуказанных приоритетных направлений позволят к 2018 г. увеличить ОПЖ российских граждан до 75-76 лет. Более того, повышение доступности бесплатной медицинской помощи для большинства населения в условиях серьезного расслоения населения страны по уровню доходов сыграет важную роль в достижении социальной и политической стабильности в стране.

Целями развития здравоохранения являются:

* прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;

* увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;

* снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);

* снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся живыми (на 20% по отношению к 2007 г.);

* снижение показателя материнской смертности на 100 000 родившихся живыми до 18,6 (на 15,7% по отношению к 2007 г.);

* формирование здорового образа жизни населения, в том числе снижение распространенности употребления табака до 25% и снижение потребление алкоголя до 9 л в год на душу населения;

* повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

Задачами развития здравоохранения являются:

* создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни;

* переход на современную систему организации медицинской помощи;

* конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

* создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий;

* улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования;

* повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду;

* развитие медицинской науки и инноваций в здравоохранении;

* информатизация здравоохранения.

Большая часть указанных направлений не предполагается к включению в территориальную программу обязательного медицинского страхования, по крайней мере на 1 этапе.

Этапы реализации:

2009 - 2010 гг.:

* создание системы оперативного учета медицинской помощи, учреждений здравоохранения и медицинских кадров;

* эффективное планирование кадровых, финансовых и иных материальных и нематериальных ресурсов, необходимых для оказания надлежащей медицинской помощи и развития системы оказания медицинской помощи;

* планирование развития сети лечебно-профилактических учреждений с их профилизацией, перераспределением кадров и лечебно-диагностических мощностей, формированием маршрутов движения больных, созданием системы поэтапной преемственной помощи;

* поэтапное совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями: внедрение в учреждениях первичного амбулаторно-поликлинического уровня автоматизированной оценки риска сосудистых заболеваний и первичной профилактики инсульта и инфаркта миокарда; создание в первых 36 субъектах Российской Федерации межрайонных первичных сосудистых отделений, обеспечивающих экстренной специализированной медицинской помощью больных с острыми сосудистыми нарушениями, а также координирующих их деятельность региональных сосудистых центров, оказывающих круглосуточную консультативно-диагностическую (в том числе, телемедицинскую) и высокотехнологичную помощь при сосудистых заболеваниях;

* поэтапное совершенствование системы оказания помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на основе организации экстренной догоспитальной и госпитальной помощи в стационарах, расположенных вдоль федеральных магистралей

* поэтапное совершенствование системы оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями: внедрение тотального скрининга онкологических заболеваний в учреждениях первичного амбулаторно-поликлинического уровня и стационарах; переоснащение и доукомплектование кадрами региональных онкологических диспансеров в первых 22 субъектах Российской Федерации; создание первых высокотехнологичных окружных онкологических диспансеров;

* поэтапное совершенствование системы оказания помощи женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным и детям;

* поэтапное совершенствование службы крови;

2010 - 2015 гг.:

* развитие в каждом субъекте Российской Федерации сети лечебно-профилактических учреждений для повышения эффективности и обеспечения этапности медицинской помощи - перепрофилизация части имеющихся круглосуточных стационаров и санаторно-курортных учреждений с целью расширения сети учреждений для восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода, созданием дневных стационаров;

* совершенствование первичной медико-санитарной помощи:

o развитие территориально-участкового принципа оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, в том числе в сельской местности и трудно доступных районах;

o доукомплектование учреждений амбулаторно-поликлинического уровня квалифицированными медицинскими кадрами (врачами и средним медицинским персоналом);

o придание приоритета профилактической работе (системы оздоровительных мероприятий, диспансеризации, скрининговых осмотров, вакцинаций, углубленных осмотров и др.) на основе спланированной тарифной политики;

o обеспечение профилактической помощью населения сельской местности и трудно доступных районов страны с помощью формирования мобильных медицинских бригад, оснащенных необходимым лабораторным и инструментальным оборудованием;

o развитие телемедицинских технологий для проведения дистанционной консультативно-диагностической деятельности;

o совершенствование службы активного патронажа, в том числе оснащение необходимым инструментарием и оборудованием;

o дооснащение учреждений, совершенствование и расширение стационар-замещающих диагностических технологий;

o внедрение амбулаторной реабилитационной службы;

o внедрение целевых показателей работы учреждений амбулаторно-поликлинического звена, отражающих долю здоровых лиц среди прикрепленного населения и процент ранних стадий заболеваний среди всех впервые выявленных;

o совершенствование тарифной политики оплаты труда, отражающей приоритет работы участкового врача - комплекс профилактических мероприятий;

* совершенствование работы скорой медицинской помощи:

o оптимизацию маршрутов доставки больных в стационар в зависимости от вида патологии, тяжести состояния больного;

o внедрение стандартов догоспитального ведения больных с разными видами патологии;

o обеспечение бригад скорой медицинской помощи мобильной связью;

o дооснащение службы скорой медицинской помощи согласно стандарту;

o доукомплектование службы скорой медицинской помощи подготовленными кадрами;

o внедрение целевых показателей работы скорой медицинской помощи (время приезда на вызов, время транспортировки в стационар, догоспитальная летальность);

* оптимизацию работы учреждений стационарного уровня:

o рациональное распределение функциональных обязанностей стационаров;

o поэтапное создание головных региональных центров, координирующих весь объем профилактических, диагностических и лечебных мероприятий по социально-значимым медицинским проблемам;

o внедрение в деятельность клинических подразделений стационаров протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи, регистров стационарных больных и системы управления качеством медицинской помощи;

o расширение объемов и внедрение и новых видов высокотехнологичной помощи, в том числе при неотложных состояниях;

o доукомплектование стационаров квалифицированными кадрами согласно стандартам;

o дооснащение стационаров согласно стандартам;

o обеспечение работы круглосуточной телемедицинской связи между стационарами муниципального и субъектового подчинения;

o внедрение этапности медицинской помощи и разработанных маршрутов транспортировки больных, создание в каждом стационаре службы маршрутизации, ответственной за организацию долечивания и реабилитации выписывающихся больных (направление в «стационар на дому» через связь с патронажной службой учреждения амбулаторно-поликлинического звена в соответствии с местом жительства больного, в специализированные стационары восстановительного лечения, реабилитации, медицинского ухода);

o интенсификация работы стационарной койки за счет внедрения стационар-замещающих диагностических технологий на амбулаторно-поликлиническом уровне и организации поэтапного восстановительного лечения (патронажная служба, система долечивания и реабилитации);

o совершенствование целевых показателей работы учреждений стационарного уровня, отражающих качество медицинской помощи (летальность, степень восстановления нарушенных функций);

* совершенствование системы поэтапного восстановительного лечения и реабилитации:

o создание сети учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода, в том числе за счет перепрофилизации части работающих стационаров и санаторно-курортных учреждений;

o расширение сети дневных стационаров восстановительного лечения и реабилитации;

o укомплектование учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода квалифицированными кадрами согласно стандартам;

o оснащение учреждений (отделений) восстановительного лечения (долечивания), реабилитации, медицинского ухода согласно стандартам;

o внедрение высокотехнологичных реабилитационных технологий;

o создание системы целевых показателей работы учреждений патронажно-реабилитационного уровня, отражающих качество медицинской помощи (степень восстановления нарушенных функций, показатели первичной инвалидности и утяжеления инвалидности);

o совершенствование тарифной политики, основанной на учете не только вида и объема оказанной медицинской помощи, но и ее качества;

* расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, а также повышение их ответственности за экономические результаты своей деятельности, в том числе с изменением организационно-правовых форм на основе единой системы критериев;

* создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей мотивированную эффективную работу медицинских служб каждого уровня, преемственность их действий на всех этапах лечения для достижения наилучшего результата;

* реализация «пилотного» проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации;

2016 - 2020 гг. - «системообразующий» этап - при успешной реализации пилотного проекта по переходу на саморегулируемую систему организации медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации, будет осуществлено ее повсеместное внедрение с учетом региональных особенностей.

Развитие первичной медико-санитарной помощи (амбулаторно-поликлинический уровень) должно происходить в направлении приоритетного обеспечения населения прикрепленной территории (или учреждения), прежде всего, здоровых людей и лиц с хроническими заболеваниями вне обострения, профилактической помощью. Основными функциями первичного амбулаторно-поликлинического уровня должны стать:

* пропаганда здорового образа жизни и консультирование по вопросам поддержания и улучшения здоровья человека (начиная с раннего детского возраста), семьи или трудового коллектива (диетология, гигиена труда, физическая культура, психология и др.);

* диспансеризация населения с выделением групп риска по развитию социально-значимых неинфекционных заболеваний и разработка индивидуальных программ профилактики (коррекция образа жизни, превентивное лечение);

* диспансерное наблюдение (и углубленные осмотры) за лицами, относящимися к группам риска и хроническими больными;

* мониторирование здоровья беременных женщин и перинатальный скрининг;

* неонатальный скрининг; диспансеризация детей и подростков;

* профилактика инфекционных заболеваний, включая все виды вакцинации;

* лечение интеркуррентных и других нетяжелых заболеваний и функциональных отклонений (в рамках нетяжелого обострения хронического заболевания), не требующих регулярного активного патронажа.

Финансовая защита направлена на снижение возможного обнищания населения, вызываемого расходами на медицинскую помощь. Теоретически в расходы домашних хозяйств на здравоохранение должны включаться все виды расходов, осуществляемые как в форме прямых расходов (личные расходы граждан в момент получения медицинской помощи и предварительные платежи на медицинское страхование), так и косвенных расходов (общие налоги, не предназначенные для конкретных целей). На практике, однако, большинство из существующих доказательств опирается только на данные о личных расходах граждан в момент получения медицинской помощи, и их уровень определяет, являются ли расходы катастрофическими или приводят ли они к обнищанию. Данная тема является важной с точки зрения социальной политики, однако мы не будем останавливаться на этом и не станем в общих чертах рассматривать связь между ухудшением состояния здоровья населения и его экономическим благосостоянием. Вместо этого мы более детально рассмотрим вопрос о том, как реформы финансирования здравоохранения влияют на расходы домашних хозяйств на медицинскую помощь.

Для оценки системы финансирования здравоохранения конкретной страны недостаточно лишь рассмотрения вопросов финансовой защиты и финансовой справедливости. Причина этого кроется в том, что эти цели системы финансирования не отражают воздействия системы на показатели уровня потребления медицинских услуг. Действительно, поскольку личные расходы граждан по определению возникают в момент получения услуги и поскольку такая форма платежей имеет пагубные последствия для целей обеспечения финансовой защиты и справедливости в финансировании, то показатели, отражающие уровень достижения этих стратегических целей, будут улучшаться в силу снижения потребления медицинских услуг бедными слоями населения.

Таким образом, для получения разумной интерпретации политических решений необходимо одновременно рассматривать цели совершенствования системы финансирования и ее влияние на потребление медицинской помощи.

Такие показатели несовершенны, однако могут использоваться на практике при условии принятия разумных допущений о том, каким образом следует интерпретировать данные о потреблении и потребности. Например, представлены результаты анализа данных обследования, проведенного в Ирландии, характеризующих потребление различных видов медицинских услуг в зависимости от уровня доходов респондентов. На долю наименее обеспеченных 40 % населения (двух самых низких доходных квинтилей) приходится более половины всех дней пребывания в стационаре и обращений к врачам общей практики. Для сравнения, при обращении к стоматологам наблюдается противоположная картина -- более 28 % обращений приходится на долю самых обеспеченных 20 % населения (Layte and Nolan 2004). Распределение потребления услуг врачей общей практики и стационарной помощи “в пользу бедных” может объясняться различиями в фактических потребностях, а также эффективной защитой, обеспечиваемой системой финансирования здравоохранения Ирландии по отношению к стоимости этих медицинских услуг. Однако распределение потребления стоматологической помощи “в пользу богатых” вряд ли отражает реальные потребности населения и может быть связано в большей степени с осуществлением платежей за услуги стоматологов в момент их получения, что, скорее всего, удерживает людей с более низкими уровнями доходов от получения этого вида медицинской помощи.

Цель повышения уровня прозрачности и подотчетности системы для населения также связана с трудностями в интерпретации и проведении оценки. Определение концепции и оценка результатов реформ затруднены, поэтому необходимо установить такие ограничения, которые позволят сделать применяемую концепцию полезной с точки зрения управления. Понятия прозрачности и подотчетности можно определить по-разному, но в целях нашего исследования мы сосредоточим наше внимание на двух наиболее важных аспектах:

Прозрачность с точки зрения понимания людьми того, на что они имеют право и какие обязательства должны при этом нести (и понимание со стороны медицинских работников), а также степень реализации данного принципа на практике;

Прозрачность и подотчетность финансирующих организаций в здравоохранении (например, требования к составлению отчетов, аудиту и т.д.).

В соответствии с очень простой, но целесообразной концепцией, прозрачность (или ее отсутствие) в определении, а также понимании и реализации прав и обязанностей находит свое отражение в применении неформальных платежей за получение медицинской помощи в форме прямых платежей пациентов (или лиц, действующих от их имени, например членов семьи) медицинским работникам в денежном или натуральном выражении в дополнение к другим платежам, официально установленным в утвержденном наборе медицинских услуг, за услуги и соответствующие ресурсы, на которые пациенты имеют право (Gaal and McKee 2004). Уровень таких платежей является прямым отражением отсутствия прозрачности, поскольку обязанность осуществлять эти платежи не предусмотрена, но выполняется на практике. Также можно учитывать другие методы оценки, например качественные или количественные данные, отражающие мнение людей о том, за что при оказании медицинской помощи люди должны платить, какие медицинские услуги и на каких условиях являются бесплатными, знают ли представители льготных групп населения о том, что они относятся к этим группам и т.д. Реформы, направленные на сокращение неформальных платежей.

Дать точное определение прозрачности и подотчетности финансирующих организаций в здравоохранении, пожалуй, еще труднее, а потому сложнее их измерить и оценить. По определению Brinkerhof (2012), суть концепции подотчетности заключается в ответственности, т.е. обязанности отвечать на вопросы о принятых решениях и (или) действиях. Кроме этого, «другим определяющим элементом подотчетности является наличие и применение санкций за незаконные или ненадлежащие действия и поведение, изобличающие безответственность». В практических целях следует выделить три вида подотчетности: финансовую, производственную и политическую (демократическую). Данные виды подотчетности связаны с теми проблемами, которые рассматриваются в этой книге. Первый вид подотчетности касается контроля движения средств и ведения отчетности о финансовых ресурсах (например, аудит). Второй вид подотчетности подразумевает способность демонстрировать и представлять отчеты о выполнении заранее согласованных целей и показателей. Последний вид подотчетности связан с повышением легитимности власти в глазах граждан. Мы будем рассматривать эти задачи в разных главах книги. Однако теме «финансирующих организаций в здравоохранении», таких как фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС) или другие государственные учреждения, которые управляют финансовыми ресурсами системы здравоохранения, мы посвятили отдельную главу.

Механизмы финансирования должны способствовать повышению качества и эффективности организации и предоставления медицинских услуг путем создания соответствующих стимулов. Мы фокусируемся на возможностях системы финансирования создавать стимулы для повышения качества и эффективности, отмечая при этом, что улучшение деятельности системы здравоохранения по этим направлениям является не только результатом финансовых стимулов, но возможно лишь в их сочетании с мероприятиями в сфере оказания услуг, аккумулирования ресурсов и управления.

Хотя качество имеет множество измерений, в этой работе основное внимание мы уделили качеству оказания медицинской помощи, которое определяется достижениями в улучшении здоровья пациентов (или результатами работы) в результате медицинского вмешательства. Кроме того, также учитывается влияние реформ на «межличностную оценку качества», связанную с такими немедицинскими аспектами здравоохранения, как уровень комфорта, поведение работников и т.д. Данный аспект отражает (межличностное) качество как промежуточный показатель повышения отзывчивости.

В Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000 эффективность связывается с общей деятельностью системы здравоохранения и предполагает максимизацию достижения целей и, по сравнению с тем, что потенциально может быть достигнуто с учетом внешних по отношению к сектору здравоохранения факторов, таких как уровни доходов и образования. Однако в данной публикации мы фокусируемся на эффективности как промежуточной цели. Это больше связано с концепцией технической эффективности, в соответствии с которой требуется минимизация производственных затрат для выпуска конечного продукта, каким бы ни был этот продукт. Техническая эффективность может рассматриваться как на уровне производителей медицинских услуг, так и на уровне финансирующих организаций (объясняется далее) и системы здравоохранения в целом. Общей целью реформ, например, в странах с переходной экономикой было сокращение инфраструктуры предоставления услуг. По сути, это связано с сокращением постоянных затрат на предоставление услуг и с перераспределением имеющихся ресурсов в сторону увеличения переменных затрат, таких как расходы на медикаменты и предметы медицинского назначения. С этой точки зрения, повышение технической эффективности в системе оказания медицинских услуг является промежуточной задачей для достижения всех целей системы здравоохранения. В этом смысле более эффективное использование имеющихся ресурсов позволяет системе здравоохранения улучшать состояние здоровья населения, повышать справедливость в вопросах состояния здоровья различных групп населения, улучшать финансовую защиту, повышать степень отзывчивости и т.д. в пределах доступных ресурсов.

Повышение эффективности управления предусматривает минимизацию дублирования функциональных обязанностей, связанных с управлением системой финансирования здравоохранения. Это не подразумевает широкого вопроса снижения административных расходов, более того, в реальности многие административные расходы необходимы и способствуют улучшению работы системы здравоохранения.

Следовательно, необходимо также уделять внимание попыткам максимально повысить эффективность затрат административных функций (в части их влияния на уровень достижения стратегических целей).

Эффективность затрат конкретных административных функций, таких как процессы, используемые агентствами по закупкам для проверки целесообразности госпитализации, зависит от того, насколько хорошо эти функции выполняются и дублируется ли ответственность за их реализацию несколькими агентствами. В некоторых случаях система финансирования здравоохранения сама создает то, что можно назвать «чистыми издержками», которые, с общественной точки зрения,

В соответствии с Конституцией Российской Федерации охрана здоровья людей составляет одну из основ конституционного строя России. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь Конституция Российской Федерации /Принята Всенародным голосованием 12 декабря 1993 года, Новосибирск 2009.

Это право обеспечивается путем предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, финансированием федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения, реализацией мер по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощрением деятельности, способствующей развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Действует концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, которая основана на следующих основополагающих документах, регулирующих общественное устройство в РФ, в том числе и организацию здравоохранения: Конституция Российской Федерации, федеральные законы «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» № 95-ФЗ от 04.07.2003; «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» № 131-ФЗ от 06.10.2003.

Чтобы грамотно и эффективно решать задачи кардинального улучшения здоровья населения и здравоохранения, целесообразно определить и уточнить понятия, без которых трудно обоснованно говорить о концепции и ее реализации.

Прежде всего, о понятии «концепция». В словарях, справочниках этот термин объясняется как «определенный способ понимания», «основная точка зрения на предмет», «объяснение ведущего замысла» или как «процесс формирования главной идеи», даже короче - «замысел».

Целью концепции развития здравоохранения является обеспечение обоснованной доступности для населения медицинской помощи надлежащего качества вне зависимости от социального статуса граждан, уровня их доходов и места жительства на основе повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения за счет рационального использования ресурсов и реализации мероприятий, направленных на оптимизацию системы здравоохранения. Экспертная площадка открытого обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года; Финченко Евгений Александрович, эксперт; 22.04.2008г

В центре внимания здравоохранения должны находиться адекватные потребности каждого человека в медицинской помощи и, исходя из этого приоритета, строится система здравоохранения, а основными механизмами вовлечения человека в систему здравоохранения становятся обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС)2 Фатуллаев, Г.Г. О компетенции муниципальных органов управления здравоохранением // Вестник Волжского университета им. В. Н. Татищева. Серия «Юриспруденция». - Тольятти: Изд-во ВУиТ, 2006.- № 60. .

Основой концепции развития здравоохранения является совершенствование нормативно-правового регулирования в сфере здравоохранения:

Законодательное утверждение социальных стандартов обеспечения населения медицинской помощью в рамках Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи - обеспечение населения первичной медико-санитарной помощью, в том числе скорой медицинской помощью; медицинской помощью больных инфекционными и психическими заболеваниями;

Разработка и законодательное утверждение порядка и правил оказания медицинской помощи в медицинских организациях;

Реорганизация муниципальных и государственных медицинских учреждений в автономные учреждения;

Создание системы ограничительных мер в деятельности коммерческих организаций, ориентированных на извлечение прибыли, в сфере оказания медицинских услуг;

Законодательное ограничение безрецептурной продажи лекарственных средств населению;

Внедрение в медицинские организации национальных протоколов (стандартов) оказания медицинской помощи;

Определение ответственности органов управления и медицинских организаций, финансирующих организаций всех уровней за достижение результатов, предусмотренных стратегическими и текущими планами, а также за эффективное использование ресурсов;

Обеспечение возможности замещения любой руководящей должности в здравоохранении исключительно на конкурсной основе.

Принципиально важным является определить цели, задачи и правила медицинского обслуживания населения в медицинских организациях разных организационно-правовых форм и уровней обслуживания населения; на основании этого определить показания к тому или иному виду медицинской помощи и разработать национальные протоколы оказания медицинской помощи Фатуллаев, Г.Г. Совершенствование организационной структуры -особая функция муниципальных органов управления здравоохранением // Современное право 2006, № 10.

Компетенцией государства остается:

Определение целей, задач и правил медицинского обслуживания населения (как внебольничного, так и стационарного) в медицинских организациях разных организационно-правовых форм и уровней обслуживания населения;

Разработка национальных протоколов (стандартов) оказания медицинской помощи;

Регулирование системы обязательного медицинского страхования;

Лицензирование медицинских услуг и аккредитация медицинских учреждений.

Концепцией предусмотрена реализация комплекса мероприятий по основным направлениям развития здравоохранения.

Основные направления политики в области медицинского образования и науки предполагают:

Перевод медицинских вузов, научно-исследовательских институтов федерального подчинения, находящихся в субъектах РФ, в ведение субъектов РФ (с возможностью финансирования по федеральному заказу на подготовку кадров и научные исследования);

Приоритетная подготовка врачей общей практики;

Постдипломная подготовка врачей и средних медицинских работников на базе областных медицинских организаций;

Прекращение практики подготовки менеджеров здравоохранения и руководителей медицинских учреждений из числа врачей;

Введение системы государственного заказа на разработку новых медицинских технологий (грантов). Экспертная площадка открытого обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года; Самошкин Алексей Анатольевич, Отв. секр. Ассоциации врачей; 22.04.2008 г.

Основные направления кадровой политики предполагают:

Создание системы экзаменов при приеме медицинского персонала на работу и ежегодной аттестации специалистов;

Изменение номенклатуры руководящих должностей в медицинских учреждениях: руководит директор, являющийся менеджером, а главный врач занимается исключительно медицинскими вопросами, в традиционном понимании это заместитель главного врача по медицинским вопросам;

Объективизацию процедуры проверки уровня знаний и умений руководящих кадров здравоохранения;

Прекращение практики назначения руководителей здравоохранения всех уровней без соответствующей подготовки и прохождения ими определенных административных ступеней.

Политика в области правового регулирования предполагает:

Реализация антимонопольного законодательства в сфере страховых медицинских услуг, в том числе по обязательному медицинскому страхованию;

Обеспечение защиты медицинских учреждений органами государственного управления здравоохранением всех уровней от любых вмешательств в их деятельность территориальных фондов ОМС.

Финансовая политика предполагает:

Создание одноканальной системы финансирования медицинской организации вне зависимости от организационно-правовой формы в части оказания медицинских услуг в системе ОМС;

Приведение тарифов в системе ОМС в соответствие с реальными затратами медицинской организации на оказание медицинских услуг;

Разделение коммунальных платежей (вода, свет, тепло, вывоз мусора и т.д.), прочих хозяйственных расходов медицинского учреждения и медицинских тарифов ОМС;

Следует отметить, что ключевыми направлениями развития охраны здоровья населения являются: обеспечение безопасности населения (физической, санитарно-эпидемиологической и т.д.), обеспечение оказания ургентной медицинской помощи населению (спасение жизни) и предоставление возможности для каждого гражданина проводить мероприятия по сохранению потенциала здоровья.

Предлагаемая концепция реформы здравоохранения основана не на увеличении финансирования здравоохранения, а на рациональном использовании уже имеющихся средств. При этом, как вариант, при негативном развитии событий предполагается даже возможное значительное уменьшение финансирования здравоохранения. Ткаченко Ю.А. Проект реформы здравоохранения в РФ www. duma.tomsk.ru

Тем не менее, даже при таком развитии событий, обязательным следствием предлагаемой реформы будет укрепление здоровья населения, в том числе увеличение продолжительности активной жизни, снятие или значительное уменьшение социальной напряженности.

Нынешние модели здравоохранения, принятые в большинстве стран мира, основаны на рыночном принципе: потребность - удовлетворение потребности - прибыль - стимулирование потребности - потребность. Таким образом, современная медицинская, фармакологическая промышленность и другие ассоциированные отрасли экономики как экономические субъекты прямо заинтересованы в увеличении потребности в медицинской помощи.

При этом наибольшее распространение, в том числе в России, получило стимулирование потребности в медицинских услугах, не как в предупредительных мерах, о чем мечтали великие медики прошлого - "Будущее принадлежит медицине предупредительной" - Н.И.Пирогов, а сознательное или несознательное моделирование ситуации: формирование болезни - боль или иной симптом - обращение пациента в медицинское учреждение - диагностика - терапия. Это негласный, но реально главенствующий сегодня принцип, волей или неволей выполняемый почти каждым врачом, пользующимся стандартными методами терапии. Любое другое толкование нынешней ситуации в здравоохранении искусственно, абсурдно и манипулятивно, так как должно быть основано только на логике, на принципах рынка и главное - на реальных фактах.

Далее, как средствами массовой информации, так и устоявшимися стереотипами среди населения, сформировавшего свои взгляды во времена бесплатного и развитого советского здравоохранения, явно преувеличена роль собственно медицины в поддержании здоровья. Медицина как таковая лишь в незначительной степени ответственна за состояние здоровья населения. Давно известные данные Всемирной организации здравоохранения о степени важности различных факторов в общественном здоровье не популяризуются (образ жизни - 50%, состояние окружающей среды- 20%, генетические факторы - 20%, качество функционирования системы здравоохранении - 10%) Тобес Брижит. Право на здоровье. Теория и практик. Москва, 2009 г.

Сегодняшнее, достаточно благополучное, положение с динамикой продолжительности жизни в последние десятилетия в экономически развитых странах в незначительной степени связано с успехами медицины как таковой. Это объясняется жесткими и эффективными мерами органов государственной власти в более важных областях (беспрецедентное по масштабам и успеху формирование средствами массовой информации стереотипа о здоровье, как об обязательном компоненте престижной жизни, вследствие этого - резкое уменьшение вредных и увеличение полезных привычек среди населения, интенсивный рост парамедицинского бизнеса, основанного на идее физической красоты и, как следствие, пропаганде здорового образа жизни, жесткие меры по охране окружающей среды, формирование радикального экологического мышления в обществе). Следующим глобальным шагом в этом направлении в ближайшие годы будет принципиальное изменение рынка медицинских услуг, связанное с развитием генной инженерии.

Реализация концепции осуществляется поэтапно:

На первом этапе (2009-2015) осуществляется конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, будет произведен переход на преимущественно одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования, осуществляется разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи, начато внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи гражданам.

В рамках первого этапа реализации также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, начато проведение модернизации материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний. Концепция развития здравоохранения РФ до 2020 года

Кроме того, на первом этапе будет продолжена реализация Приоритетного Национального проекта «Здоровье» по следующим направлениям:

· формирование здорового образа жизни;

· развитие первичной медико-санитарной помощи и медицинской профилактики;

· совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, включая сердечно-сосудистые, онкологические, комбинированные травмы при дорожно-транспортных происшествиях;

· развитие службы крови;

· совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

На втором этапе реализации Концепции (2016-2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

Эффективное функционирование системы здравоохранения определяется основными системообразующими факторами. Указанные факторы являются взаимозависимыми и взаимоопределяющими, в связи с чем, модернизация здравоохранения требует гармоничного развития каждого из них и всей системы в целом.

Наметившаяся в последние годы тенденция снижения темпов сокращения численности населения обеспечена увеличением рождаемости и снижением смертности. «Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020», обсуждающая и регламентирующая вопросы, связанные со здоровым образом жизни, не просто актуальна, а крайне важна для сегодняшнего времени.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе.

* уточнить понятие «переход на современную систему организации медицинской помощи»;

* дополнить «создание эффективной (единой для регионов и округов) модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий»;

* дополнить «улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования» путём расширения ограничительного перечня, сформированного на основе анализа клинической и экономической эффективности;

* видоизменить «повышение квалификации медицинских работников и создание системы непрерывного медицинского образования с мотивацией к качественному труду»;

Пункт 4.1 «Формирования здорового образа жизни» дополнить и предложить в следующей редакции:

Для формирования здорового образа жизни необходимо внедрение системы государственных и общественных мер по:

Подпункт 1) «совершенствованию медико-гигиенического образования и воспитания населения, особенно детей, подростков, молодежи, через средства массовой информации (в том числе через рекламные ролики) и обязательному внедрению соответствующих образовательных программ в учреждения дошкольного, среднего и высшего образования».

Подпункт 4) «созданию системы материально-заинтересованного мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни и участию в профилактических мероприятиях, формирования моды на здоровье, особенно среди подрастающего поколения, ведение разъяснительной работы о важности и необходимости регулярной профилактики и диспансеризации граждан по месту жительства; выделение и внедрение в амбулаторно-поликлинические ЛПУ системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан» Хальфин Р.А. Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения: результаты и перспективы // Экономика здравоохранения 2009, №11 .

Можно сделать вывод, что в целом, скрупулезная реализация всех направлений Концепции должна обеспечить к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации. И если говорить о долгосрочной перспективе, то должна быть создана система здравоохранения, позволяющая оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, что и будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации.

здравоохранение муниципальный самоуправление

Система, предположительно, будет сочетать в себе все наилучшее, что к тому времени успеют изобрести в медицинской сфере в мире и в России. В Минэкономики относятся к планам Минздрава довольно скептически. Но ключевые идеи Минздрава для системы ОМС - дифференцированный тариф и налоговый вычет на стоимость полиса ДМС - формально одобрены и Минэкономики, и Минфином.

Проект Стратегии развития здравоохранения (СРЗ) после получения всех необходимых согласований в ведомствах 4 сентября 2017 года передан его разработчиком, Минздравом, в правительство - для последующей подготовки указа об утверждении этого документа указом президента. Это один из отраслевых документов второго уровня в установленной в 2014–2016 годах иерархии государственных документов стратегического планирования до 2025 года, такие документы весьма формальны и готовятся ведомствами без большого энтузиазма. В проекте Минздрава, имеющемся в распоряжении “Ъ”, мало актуальной конкретики (так, первые 15 страниц 49-страничного документа посвящены достижениям системы здравоохранения с 2000 года). Тем не менее стратегическое видение Минздравом развития медотрасли до 2025 года последовательно изложено.

Создание Национальной пациентоориентированной системы здравоохранения, провозглашаемой Минздравом центром медреформы, качественных революций в здравоохранении РФ в ближайшие годы не предполагает. Первый ее этап, подготовительный, рассчитан на 2017–2019 годы, в течение него предлагается завершать создание трехуровневой сети медучреждений (сеть первичной помощи, основной уровень региональных и муниципальных клиник, центры высокотехнологичной медицины), завершить перестройку системы подготовки кадров, начать реализацию научно-технических проектов медицины будущего и окончательно отрегулировать взаимодействие частного и государственного сектора здравоохранения под общим руководством Минздрава. К тому моменту, видимо, придется решить и вопрос, избегавший внимания правительства: текущая версия системы обязательного медстрахования (ОМС) финансово беспомощна в чрезвычайных ситуациях, катастрофах, войнах и эпидемиях, нет норм работы в таких событиях и у растущей сети частных клиник.

«Принципиально новые, в том числе управленческие», решения откладываются на второй этап реформы (2020–2025 годы). В его рамках должен быть и полностью раскрыт потенциал Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), и решены вопросы привлечения в здравоохранение дополнительных средств (до 2019 года Минздрав настаивает только на неуменьшении 3,7% ВВП, тратящихся консолидированным бюджетом на медцели), и созданы инновационные медтехнологии.

Последние предполагается и импортировать, и создавать в неописанном «кластере направленного инновационного развития медицинской науки и здравоохранения». Список заявленных Минздравом приоритетов будущего полностью покрывает все, что известно сейчас о новых направлениях в этой сфере - от редактирования генома до новой регенерационной медицины, «микрочиповых и мультиплексных технологий, микрофлюидных устройств… наноконтейнерных систем… создания тканевых и органных эквивалентов», аддитивных технологий и 3D-печати органов, киберпротезов и человеко-машинных интерфейсов, не говоря уже о ядерной медицине.

В описании принципов развития ЕГИСЗ при этом содержится действительно важная идея работы с big data пациентов для управления отраслью, логистикой фармрынка, обучения врачей и оценки качества работы здравоохранения.

Среди относительно новых идей для системы ОМС, которая в описании выглядит в целом неизменной до 2025 года,- долгосрочные (до трех лет) тарифы внутри ОМС на оплату медпомощи, а также ранее уже высказывавшаяся лишь в общем плане идея дифференциации тарифов страховой медицины в зависимости от «профилактической активности» застрахованного. Из проекта напрямую не следует, что речь идет именно об ОМС. Тем не менее общая идея Минздрава в этой сфере - сближение стандартов ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС) с превращением ДМС в стандартизированное дополнение к ОМС. Ведомство Вероники Скворцовой при этом прямо настаивает на том, что при приобретении гражданами продуктов ДМС должно происходить «уменьшение размера налогооблагаемой базы по месту работы» в виде налогового вычета - впрочем, без расчетов.

В последние месяцы и Минфин, и ФНС, и Минэкономики, и Минздрав активно обсуждают возможность развития системы вычетов по НДФЛ в самых разных целях. Так, 11 сентября Минздрав опубликовал проект поправок к Налоговому кодексу, призванный с 2018 года расширить налоговый вычет на стоимость всех лекарств из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (646 препаратов, сейчас вычет разрешен только по узкому правительственному списку 2007 года). По данным “Ъ”, есть идеи и по автоматизации таких вычетов. Но идеи «вычетов на ДМС», несколько лет назад предлагавшиеся страховщиками, резко и бескомпромиссно критиковалась финансово-экономическим блоком правительства.

Сейчас же и Минфин, и Минэкономики проект ведомства Вероники Скворцовой согласовали. Правда, замминистра экономики Савва Шипов в письме о согласовании напомнил Минздраву о переданных ему 19 июля «замечаниях» по стратегии, которые в документе не нашли отражения. Сам же текст «замечаний» показывает, насколько скептично в Минэкономики относятся к идее Национальной пациентоориентированной системы здравоохранения. Так, в них выражается сомнение в том, что «развитие ДМС позволит ускорить развитие инновационных медтехнологий», а сама идея развития ДМС как дополнения к ОМС «требует доработки с учетом возможности принятия решения о создании системы привлечения населения к оплате медуслуг». Кроме этого, констатируют в Минэкономики, из проекта «неясно, какие медуслуги должны быть безусловно бесплатными, а какие безусловно платными». Идеи дифференциации тарифа ОМС и налогового вычета на ДМС, по мнению ведомства, «требуют уточнения и дополнительного обоснования». Но даже замечание Минэкономики о том, что в проекте Минздрава нет даже отдельного раздела «Приоритеты и перспективы развития здравоохранения в РФ», не помешало его одобрить, и теперь документ имеет все шансы в нынешнем виде уйти на подпись к Владимиру Путину.

Ожидаемые Минздравом перспективы реализации всех инноваций в здравоохранении до 2025 года довольно скромны. Это увеличение продолжительности жизни в РФ до 76 лет, снижение смертности в трудоспособном возрасте до 380 на 100 тыс. человек и младенческой смертности до 4,5 на 1 тыс. родившихся живыми. Кроме того, в документ впервые внесены и цели Минздрава по средней продолжительности здоровой жизни в РФ - к 2025 году она должна вырасти до 66 лет.